La muerte se declara comúnmente con la observación de una línea plana o un EEG isoeléctrico que es irreversible. Sin embargo, hay muchas advertencias, desafíos y ambigüedades para definir la muerte cerebral de esta manera.

¿Qué define la muerte?

Tradicionalmente, una persona era declarada muerta cuando había un cese irreversible de la respiración y los latidos del corazón. Este estándar cardiopulmonar de muerte pronto fue desafiado por el avance de la tecnología médica. Por ejemplo, ¿qué sucede cuando se mantiene con vida mediante un bypass cardiopulmonar (una máquina de circulación extracorpórea) durante la cirugía? Entonces, ¿cómo podría probar los latidos del corazón o la respiración? ¿Qué pasaría si estuviera en el proceso de recibir un trasplante de corazón o pulmón y durante algún tiempo no tuviera uno u otro órgano? Esto hizo necesario repensar la definición de muerte.

En 1980, después de dos décadas de debate, la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Estatales Uniformes formuló la Ley de Determinación Uniforme de la Muerte, que dice lo siguiente:

Un individuo que ha sufrido (1) el cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias, o (2) el cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico, está muerto. La determinación de la muerte debe hacerse de acuerdo con las normas médicas aceptadas»

A primera vista, puede parecer sencillo, pero hay muchos temas de discusión. ¿Debería ser todo el cerebro o un cerebro superior? ¿Qué es irreversible? ¿Cómo se mide el cese de la función cerebral?

¿Cerebro completo o cerebro superior?

¿Qué pasa si hay daño cerebral irreversible y solo el tronco encefálico continúa mostrando actividad? ¿Estás vivo? Un argumento filosófico presentado por Robert Veatch en 1975 propone que la muerte es «la pérdida irreversible de lo que es esencialmente significativo para la naturaleza del hombre». La extensión de este argumento es que son las funciones superiores del cerebro, como la memoria y la conciencia, las que son significativas para la naturaleza del hombre. Por lo tanto, la pérdida irreversible de estas funciones debe tratarse como la muerte. Otros argumentan que, dado que estas funciones están mediadas por la corteza cerebral, el cese irreversible de la actividad cortical debería ser una medida suficiente de la muerte. Si bien no es la definición formal aceptada de muerte, como veremos, la naturaleza de la medición puede considerarla en última instancia.

Medición del cese de la actividad cerebral

Este es uno de los problemas en la determinación de la muerte. ¿Qué medida nos asegura que no hay más actividad en el cerebro? Una de las medidas más utilizadas para el cese de la actividad cerebral es el EEG. ¿Qué debes buscar? En 2015, la Société de Neurophysiologie Clinique de Langue Française presentó un conjunto de directrices (al menos para Francia). Estas pautas establecen que:

La inactividad electrocerebral puede confirmarse cuando un registro de EEG de buena calidad de 30 minutos muestra un silencio electrocerebral completo, definido como ninguna actividad cerebral superior a 2 uV.

Sin embargo, también presentan múltiples advertencias asociadas. En primer lugar, varios medicamentos, como sedantes o anestésicos, también pueden inducir esta afección. Del mismo modo, existen otras afecciones como trastornos metabólicos o hipotermia que también pueden resultar en EEG de línea plana. Por lo tanto, indican que primero se deben descartar todos estos y si no se puede descartar alguna de estas condiciones, se debe utilizar un criterio diferente para establecer la muerte cerebral, como la angiografía cerebral por tomografía computarizada. Estos métodos alternativos miden el flujo sanguíneo, que aunque están relacionados representan un criterio completamente diferente de «actividad cerebral».

Una segunda advertencia es que incluso en ausencia de muerte cerebral, los recién nacidos a veces pueden exhibir períodos de inactividad en el EEG, se indica la máxima precaución ya que se puede observar inactividad electrocerebral en ausencia de muerte cerebral.

Más allá de la línea isoeléctrica de EEG

Ahora, incluso con todas estas advertencias, hay otro desafío significativo para esta definición. Un EEG de línea plana o isoeléctrico puede no significar realmente el cese de la actividad.

Un estudio realizado en 2013 por Kroeger et al en PLOS One mostró que la actividad eléctrica podría inducirse a niveles de anestesia más altos que los necesarios para producir un EEG isoeléctrico. Motivados por la observación de este fenómeno en un paciente en coma, realizaron un estudio en gatos en el que realizaron registros intracelulares simultáneos dobles en la corteza y el hipocampo, combinados con EEG. Con la aplicación de dosis crecientes del anestésico isoflurano encontraron que el EEG pasaba por diferentes etapas, alcanzando una línea plana isoeléctrica para producir ondas agudas cuasi-rítmicas a dosis más altas. Los autores llamaron a estas ondas Nu-complejos. Las grabaciones intracelulares demostraron que los complejos Nu se originaron en el hipocampo y posteriormente se transmitieron a la corteza.

Figura 1 (de Kroeger et al PLOS One): A-C muestra EEG a dosis crecientes de anestesia isofluorada. Los complejos Nu que se muestran en E surgen a dosis anestésicas mayores que las utilizadas para lograr un EEG isoeléctrico.

Por lo tanto, los desafíos del EEG como herramienta principal de medición son varios. En primer lugar, no le informa sobre la actividad de todo el cerebro y la interpretación de un EEG de línea plana como cese de la actividad podría cuestionarse con una mayor comprensión de cómo la actividad subyacente contribuye a la estructura de la señal del EEG.

¿Qué es irreversible?

Finalmente, un aspecto crucial de la definición de muerte del cerebro no es solo el cese de la actividad, sino su irreversibilidad. La tecnología médica continúa desafiando lo que es irreversible. Tomemos el ejemplo del paro circulatorio hipotérmico profundo. En este paradigma, utilizado durante la cirugía cardíaca donde el corazón debe detenerse, el cerebro se enfría a un rango típicamente entre 16 y 28 grados Celsius hasta el punto en que se alcanza un EEG isoeléctrico. Esto previene el daño isquémico y se puede revertir con éxito con el recalentamiento en un período de 30 minutos. Curiosamente, el EEG isoeléctrico se alcanza a temperaturas muy diferentes para diferentes personas. Algunos incluso continúan mostrando actividad a 14 grados (hipotermia profunda). Este es el ímpetu para ideas como la congelación criogénica. ¿Qué pasaría si la congelación pudiera hacer que toda la muerte cerebral sea reversible en el futuro?

Referencias

Patrones de actividad cerebral humana más allá de la línea isoeléctrica del coma profundo extremo Kroeger, D, Florea, B y Amzica F. PLOS One 18 de septiembre de 2013

Consenso sobre la hipotermia en la cirugía del arco aórtico Yan, TD et al Ann Cardiothorac Surg. Marzo de 2013; 2 (2): 163–168.